Formulaire de dépistage des patients Covid-19

Nom du patient *

Date *

Il est important de surveiller de près votre santé et la santé de vos proches pour aider à prévenir la transmission de la COVID-19 et d’autres maladies comme la grippe.

1. Vous sentez-vous malade? *

Oui

Non

2. Dans les dernières 48 heures, avez-vous ressenti les symptômes suivants:

Toux (récente ou qui s’aggrave) *

Oui

Non

OU 2 ou plus des symptômes suivants (récents ou qui s’aggravent);

Fièvre (i.e. frissons/sueurs) *

Oui

Non

Mal de gorge *

Oui

Non

Écoulement nasal/congestion nasale *

Oui

Non

Maux de tête *

Oui

Non

Si oui, vous devriez retourner à la maison et suivre les directives de la Santé Publique concernant les tests et l’isolation.

3. Avez-vous récemment visité un lieu touché par une éruption de cas COVID-19? *

Oui

Non

4. Avez-vous voyagé en dehors de la province et/ou en dehors du pays ET été avisé de vous auto-isoler? *

Oui

Non

5. Facultatif: Êtes-vous entièrement vacciné(e) contre la COVID-19? Être entièrement vacciné(e) signifie que vous avez reçu la 2e dose du vaccin contre la COVID-19 de Pfizer, Moderna, AstraZeneca ou le vaccin contre la COVID-19 de Janssen depuis au moins 14 jours. *

Oui

Non

Je préfère ne pas répondre

Bloqueur de spam

Dépistage COVID-19